Name of Service Receiver 接受服務者姓名

Age 年齡

Sex 性別

Female 女

Male 男

Language(s) Spoken (can choose more than one option) 常用語言 (可選多於一項)

Cantonese 廣東話

English 英語

Putonghua 普通話

Others 其他

Please choose the service below 請選擇以下服務

Name of Contact Person & Relationship (if different from the service receiver) 聯絡人姓名及關係 (如非接受服務本人)

Contact Number 聯絡電話

Email address 電郵地址

Preferred Day and Time 可會面日子及時間

Monday 星期一

Tuesday 星期二

Wednesday 星期三

Thursday 星期四

Friday 星期五

Saturday 星期六

Morning 早上 (9-1pm)

Afternoon 下午 (2-6pm)

Preferred Location (can choose more than one option) 選擇地點

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Audiology Centre: (+852) 3106 3619 hearing@ear.com.hk

Speech Therapy Centre (Central) : (+852) 3106 8689 speech@ear.com.hk